siasat 0

پیمان زینتی*

فرشید یزدانی، کارشناس تأمین اجتماعی، در جلسه­ روز 11 اسفند ماه 1392 گروه سیاست اجتماعی با موضوع «بیمه‌ های اجتماعی در ایران و جایگاه آن در سیاست اجتماعی ایران» به بررسی تاریخچه تحولات حوزه بیمه­ های اجتماعی در ایران، نوع نگاه برنامه­ های توسعه به این حوزه و چالش­ها و موانع توسعه و کارآمدی بیمه­ های اجتماعی پرداخت. 

مباحث مطرح شده در این نشست را در ادامه می خوانید:

اگرچه همزمان با انقلاب مشروطیت و با گسترش ارتباطات ایرانیان با خارج از مرزها، به تدریج شاهد نضج و پاگیری مفهوم سیاست­های اجتماعی در ایران بوده ایم؛ اما واقعیت آن است که با وجود برخی اقدامات پراکنده در خصوص تعدادی از مولفه­ های اثرگذار این حوزه  مانند حقوق کارگران و بیمه­ های درمانی در مقاطع مختلف زمانی، این حوزه در سیاست­های کلان کشوری و در برنامه­ های احزاب، کمتر به صورت منسجم و هدفمند و در قالب یک راهبرد مدون مورد توجه قرار گرفته و به رغم پاره ­ای اقدامات محدود در این زمینه، با استخراج نفت و سرازیر شدن درآمد­های نفتی به اقتصاد کشور اهمیت این موضوع هم از سوی احزاب و مصلحان اجتماعی و اقتصادی و روشنفکران، مورد غفلت قرار گرفت.

در بررسی تاریخچه بیمه ­های اجتماعی در ایران – به عنوان یکی از مولفه­ های مهم سیاست­های اجتماعی – می­توان گفت اولین اقدام محدود صورت گرفته در این عرصه، به سال 1286 باز می­گردد که در این سال طرحی برای حمایت از بازماندگان کارگران شاغل در حوزه خدمات عمومی – با توجه خاص به کارکنان دولت – تصویب شد. در سال 1301 با تصویب اولین قانون استخدام کشوری، یک صندوق بازنشستگی برای کارکنان دولت تشکیل شد که در سال­های بعد سازمان بازنشستگی کشوری از دل آن بیرون آمد. مهم­ ترین سازمان و نهادی که در این حوزه دچار تحول شده و به صورت وسیع ­تر و عام ­تری حضور داشته و تغییرات آن را می­توان پیگیری کرد، سازمان تأمین اجتماعی امروزی است که سابقه تشکیل آن به صورت نظری به ساخت و سازها و برنامه­ های عمرانی سال­های 1300 تا 1320 در دوران حکومت رضا پهلوی باز می­گردد. نوسازی اتفاق افتاده در این دوران، سبب شکل­ گیری تعدادی از کارخانه ­ها و طرح­های عمرانی بزرگ شد در حالی که تا قبل از آن حوزه کارگری ایران تنها محدود به کارگاه­ های کوچک بود. با افزایش جمعیت کارگری متشکل، به صورت طبیعی نیازهای جامعه کارگری و نحوه پاسخگویی به این نیاز­ها نیز مورد توجه قرار گرفت. با آغاز برنامه ایجاد  خط راه­ آهن سراسری که کارگران زیادی را در سراسر کشور جذب کرد، وزارت طرق و شوارع آیین­ نامه­ ای برای تشکیل صندوق احتیاط کارگران طرق و شوارع تدوین کرد که در اسفند 1309 به تصویب رسید و از ابتدای سال 1310 اجرایی شد. نگاه عمده در این صندوق، پیش­بینی ارائه خدمات درمانی به حادثه ­دیدگان احتمالی ناشی از کار، حمایت از خانواده­ های کارگران فوت شده و حمایت از کارگران در صورت از کار افتادگی ناشی از کار بود. در دهه دوم این دوره اصلاحاتی در این قانون صورت گرفت و برخی کارکنان حوزه­ های دولتی هم مشمول این حمایت ­ها شدند. با خروج رضا پهلوی از ایران در اسفند ماه 1320 لایحه بیمه کارگران دولتی و غیر دولتی تقدیم مجلس شد که به سبب تغییرات جدی سیاسی و اجتماعی و هرج و مرج ناشی از دوران جنگ جهانی دوم مسکوت ماند تا آنکه در آبان ماه 1322 گروهی از کارشناسان بیمه ایران مسئول بررسی این موضوع و انجام محاسبات مورد نیاز شدند و در نهایت در مجلس قانونی تصویب شد که به موجب آن کارگران نزد بیمه ایران، بیمه می ­شدند و خدمات این بیمه هم عمدتاَ معطوف به بحث از کارافتادگی و فوت و نظارت بر محیط­ های کار از نظر بررسی سلامت نیروی کار و ارزیابی توان کارگران برای انجام کارهای محوله بود.

در سال 1325 بحث بنگاه رفاه اجتماعی مطرح شد که بخشی از اولین پیش ­نویس قانون کار کشور بود. در آن قانون دو صندوق به نام­های صندوق بهداشت و صندوق تعاون پیش­بینی شده بود که قرار بود برای هدایت و مدیریت صندوق تعاون، بنگاه رفاه­ اجتماعی تأسیس شود. در همین بحث محدودیت 48 ساعت کار هفتگی و شرایط کار زنان و کودکان نیز برای نخستین بار مورد توجه قرار گرفت. در سال 1326 آیین ­نامه بیمه کارگران مطرح شد که به بحث معاینه کارگران و ارائه خدمات درمانی به کارگران می­ پرداخت. در سال 1328 مجلس وقت، تأسیس صندوق تعاون و بیمه کارگران را تصویب کرد که در واقع ادامه همان بحث بنگاه رفاه اجتماعی بود و تغییر ساختار جدی نداشت. مهم ­ترین تحول را شاید بتوان مربوط به سال 1331 دانست که با اختیاراتی که مرحوم مصدق توانسته بود از مجلس اخذ کند، لایحه قانونی بیمه­ های اجتماعی کارگران در هیأت دولت تصویب شد. در این قانون برای نخستین بار بحث بیمه­ های اجتماعی به مفهوم بازنشستگی و بیمه­ های بیکاری در کنار بحث بیمه­ های درمانی و حمایت از کارگران مصدوم و حادثه­ دیده و خانواده­ های بازمانده آنان، مورد تأکید قرار گرفت. در پی تصویب این قانون، سازمان بیمه­ های اجتماعی کارگران در اردیبهشت 1322 تأسیس شد. با وقوع کودتای 28 مرداد 1332 و الغای لوایحی که به موجب اختیارات ویژه دکتر مصدق تصویب شده بود. این قانون با تغییراتی جزیی مجدداَ مورد تصویب مجلس قرار گرفت. در سال 1339 با استفاده از همکاری کارشناسان سازمان بین­المللی کار که برای اولین بار به ایران آمدند، بیمه­ های اجتماعی مورد بازنگری قرار گرفت. سازمان بیمه­ های تأمین اجتماعی با پشت سر گذاردن مسیر پر فراز و نشیب ناشی از تحولات اقتصادی و اجتماعی ناشی از هجوم نیروی کار به شهرها و شکل ­گیری کارخانه ­های جدید به فعالیت خود ادامه داد و در سال 1347 واژه کارگران از قانونی و سازمان بیمه ­های اجتماعی کارگران حذف شد و به سازمان بیمه های اجتماعی تبدیل شد تا برخی از کارکنان حوزه­ های دولتی هم به جمع مشمولان آن اضافه شوند. در سال 1348 قانون تشکیل صندوق بیمه روستاییان تصویب شد و سازمان­ بیمه­ های اجتماعی روستاییان در همین سال تأسیس شد که چندان دوام نیاورد و در سال 1354 در ساختار تأمین اجتماعی ادغام شد. بعد از افزایش درآمدهای نفتی و بازبینی برنامه پنجم، در سال 1354 قانون تأمین اجتماعی تصویب و سازمان تأمین اجتماعی جایگزین سازمان بیمه­ های اجتماعی شد. سازمان بازنشستگی کشوری هم در همین سال، شکل کنونی­ اش سامان پیدا کرد و وزارت رفاه هم در همین سال شکل گرفت که بعد از کمتر از یک سال منحل شد. اتفاق مهم بعدی به تشکیل دوباره وزارت رفاه و تأمین اجتماعی در سال 1383 باز می­ گردد. ایجاد این وزارتخانه در واقع با توجه به تکلیف ماده 29 قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران مورد توجه قرار گرفت تا ساختاری ایجاد شود که همه آحاد جامعه را تحت پوشش خدمات حمایتی، بیمه­ای و امدادی قرار دهد و جامعیت، کارآمدی و کفایت خدمات را تضمین کند.

به نظر من می ­توان تاریخچه شکل ­گیری بیمه­ های اجتماعی و درمانی در کشور را به 4 دوره مشخص تقسیم کرد. دوره اول که نقطه اوج آن سال 1309 بود، با نگاه از بالا شکل گرفت و رویکرد حاکم یک رویکرد توسعه­ ای بود. در سال 1331 با شکل ­گیری خواست عمومی ناشی از آزادی­ های نسبی و اهمیت پیدا کردن بحث رفاه و تأمین اجتماعی برای مردم، انتظارات شکل گرفته در افکار عمومی باعث تحولی از پایین شد و موضوع رفاه اجتماعی به مثابه حق مردم به رسمیت شناخته شد. در 1354 با افزایش درآمدهای نفتی، مجدداَ تحولی بر اساس رویکرد توسعه ­ای و با نگاه از بالا را شاهد بودیم. در سال 1383 در دولت اصلاحات که مدعی تکیه بر مردم و خواست مردم بود، یک بار دیگر شاهد آن بودیم که دولت، تأمین اجتماعی را حق مردم و وظیفه دولت می­ شناخت و توجه به رفاه اجتماعی و تأمین اجتماعی را ناشی از حق مردم و خواست مردم می­دانست.

بیمه­ های اجتماعی در برنامه­ های توسعه ایران

اولین برنامه توسعه ایران در سال 1327 شکل گرفت. از 1324 بحث بیمه­ های اجتماعی در شورای اقتصاد شروع شد. در آن مقطع چند وزیر از حزب توده در کابینه حضور داشتند که با توجه به رویکرد­های خاص این حزب به کارگران، موضوع بیمه ­های اجتماعی کارگران از سوی آنان و با نگاهی به تحولات جهانی پیگیری می ­شد. به رغم بحث­ های جدی در این مورد در شورای اقتصاد، در برنامه نخست توسعه ایران هیچ اشاره­ ای خاصی به بیمه ­های اجتماعی نشد اگرچه در حوزه­ های دیگر اجتماعی مثل درمان تدابیری اندیشیده شده بود. در برنامه­ های دوم و سوم توسعه هم هیچ اشاره­ ای به بیمه­ های اجتماعی وجود نداشت؛ اما در برنامه چهارم، فصل رفاه اجتماعی شکل گرفت. در این برنامه، تحقق رفاه اجتماعی به عهده دولت گذاشته شد و به عنوان حق عمومی مردم رسمیت یافت. بیمه­ های اجتماعی، رفاه خانواده، رفاه جوانان، رفاه روستاییان و حتی تحقیقات در حوزه رفاه اجتماعی جزو موضوعاتی بودند که در این برنامه در فصل رفاه اجتماعی مورد توجه قرار گرفتند. مهم­ ترین سرفصل هم در حوزه رفاه اجتماعی، موضوع بیمه­ های اجتماعی بود که تعمیم بیمه­ ها تا 45 درصد کل کل حقوق­ بگیران هدف­ گذاری شده بود. یکی از نکات مهمی که در آن مقطع در برنامه چهارم توسعه ایران مطرح شد و هنوز هم برای کشور مسأله­ساز است، پرداخت بدهی­ های دولت بود. در این برنامه مقرر شده بود که در طول سال­ های اجرای این برنامه دولت باید ضمن پرهیز از ایجاد بدهی بیمه ­ای جدید، کا بدهی قبلی خود را تسویه کند. در برنامه پنجم – 1351 تا 1356 – هم این روال ادامه یافت و در این برنامه، ضمن تأکید جدی بر گسترش پوشش بیمه­ های درمانی، افزایش فراگیری بیمه ­های اجتماعی تا 70 درصد کل مزد و حقوق­بگیران تکلیف شده بود. در فصل رفاه و تأمین اجتماعی برنامه پنجم توسعه پیش از انقلاب اسلامی، مفصل­ ترین مباحث برای توسعه پوشش بیمه­ ای، شفاف­ سازی نرخ­ های حق بیمه و اصلاح ساز و کارهای بیمه­ ای و درمانی مطرح شده بود. بعد از پیروزی انقلاب، در برنامه اول توسعه و در حوزه رفاه اجتماعی، به تعیین اهداف کلی برای گسترش بیمه ­ها و اصلاح ساز و ­کارها توجه شد. در برنامه دوم، استقرار نظام جامع تأمین اجتماعی در کانون توجه قرار گرفت که تا برنامه چهارم محقق نشد. بیمه صاحبان حِرَف و مشاغل آزاد هم در این برنامه، مورد توجه بود که سازمان تأمین اجتماعی هم در سال ­های اجرای این برنامه، به صورت جدی ­تر به گسترش بیمه­ های اجتماعی به صاحبان حرف و مشاغل آزاد پرداخت. اصلاح قوانین برای جلوگیری از بازنشستگی ­های پیش از موعد هم از جمله پیش­بینی­ های ارزشمند این برنامه بود که حدود 12 سال اخیر قوانین کاملاَ در جهت عکس این پیش­ بینی حرکت کرده­اند. در سال 1354 وقتی در قانون تأمین اجتماعی سن بازنشستگی برای آقایان 60 سال و برای خانم­ها 55 سال در نظر گرفته شد، متوسط امید به زندگی حدود 54 سال بود و امروز همان سن در حالی در قانون هست که متوسط امید به زندگی بالای 70 سال است در حالی که بر اساس اصول علمی، سن بازنشستگی متناسب با افزایش امید به زندگی تعدیل شود. در واقع با وجود تأکید برنامه دوم توسعه، شاهد آن بودیم که تقریباَ از همان دوره دولت­ ها سعی کردند با بازنشستگی ­های زودرس و تحمیل هزینه ­های سنگین به بیمه ­های اجتماعی، بخشی از مشکلات خود را از این طریق حل کنند. افزایش کمّی بیمه­ شدگان و پوشش بیمه­ ای روستاییان از دیگر نکاتی بود که در برنامه دوم توسعه مورد توجه بود. در برنامه سوم، خطوط اصلی برنامه جامع رفاه و تأمین اجتماعی مطرح شد و در کنار آن بحث بیمه های مکمل برای اولین بار به برنامه­ های توسعه راه پیدا کرد. در برنامه چهارم شاهد منسجم­ ترین و کامل­ ترین نگاه به بحث رفاه و تأمین اجتماعی در میان برنامه­ های توسعه بودیم. بخش سوم این برنامه به توسعه سلامت، امنیت انسانی و عدالت اجتماعی اختصاص یافته و به موضوعاتی چون امنیت غذایی، آسیب­ های اجتماعی، اصلاح نظام مالیاتی جهت کاهش فقر و حقوق کار به شکل مفصل توجه شده بود که متأسفانه بخش عمده این پیش­بینی­ ها مغفول ماند و به نتیجه نرسید. در برنامه پنجم هم بحث کار شایسته، شاخص­ های توسعه انسانی، نظام چند لایه بیمه­ ای مورد توجه قرار گرفته است. اتفاقی که ناشی از فضای اقتصادی بیرونی در برنامه پنجم افتاد و اتفاق خوبی هم نیست، پیش­بینی تشکیل صندوق­ های بازنشستگی خصوصی با ضمانت 10 ساله حقوق بیمه­ شدگان است. صندوق­ های بازنشسستگی خصوصی، تجربه شکست­ خورده­ ای در دنیاست و در کشور ما هم عمده صندوق­­ های خصوصی با بحران مواجه شده­ اند.

وضعیت امروز بیمه­ های اجتماعی و چالش­ های پیش­رو

در حال حاضر 18 سازمان و صندوق بیمه­ اجتماعی در کشور با ماهیت دولتی، عمومی و خصوصی وجود دارد که با نرخ ­های مختلف فعالیت می­ کنند. نرخ حق بیمه در سازمان تأمین اجتماعی برای خدمات بازنشستگی کمترین میزان است. در این صندوق برای بازنشستگی حق بیمه­ای 18 درصدی وجود دارد، در حالی که در صندوق بازنشستگی نیروهای مسلح این نرخ 5/22 درصد است.

در مورد افراد تحت پوشش بیمه­ های اجتماعی هم باید گفت هم ­اکنون 12 میلیون نفر بیمه شده اصلی زیر پوشش سازمان تأمین اجتماعی هستند که با افراد تحت تکفل، تعداد آنان به 36 میلیون برآورد می ­شود. سازمان بازنشستگی کشوری هم حدود 2 میلیون نفر بیمه­ شده اصلی و در مجموع حدود 7 میلیون نفر را زیر پوشش دارد. در مجموع گستره فراگیری پوشش بیمه­ ای نیروی شاغل در قالب بیمه اجباری در حال حاضر حدود 95 درصد کل شاغلان است هرچند در مورد بیمه غیر اجباری و صاحبان حرف و مشاغل آزاد تنها حدود 13 تا 14 درصد فراگیری داریم.

در مورد نسبت وابستگی یعنی نسبت تعداد بیمه ­پرداز به مستمری ­بگیر، این نسبت در سازمان تأمین اجتماعی 7/6 و در سازمان بازنشسگی کشوری به ازای هر یک نفر بیمه ­­پرداز، یک نفر مستمری دریافت می­ کند و اگر کمک مالی دولت نباشد، این صندوق ورشکسته کامل است. در صندوق بازنشستگی نیروهای مسلح هم این نسبت 2/1 و در مجموع به طور متوسط برای تمام صندوق­ ها 4/1 است که معمولاَ از 5 پایین ­تر بودن این نسبت، به معنای مشکل جدی در صندوق­ های بازنشستگی تلقی می­شود.

در کنار وضعیت نگران کننده نسبت وابستگی، فراگیر نبودن از نظر جمعیتی، آماده نبودن نظام بازنشستگی و بیمه­ های اجتماعی برای همگامی با تحول و تغییرات بازار کار و توسعه مشاغل غیر رسمی و مشاغل آزاد تک­ نفره، جامع نبودن خدمات هم در حوزه درمانی و هم در حوزه بیمه ­ای، فقدان چارچوب منسجم برای سیاست‌گذاری و کنترل، ناآشنایی عمومی با سازوکارها و ماموریت های تخصصی این حوزه و فساد ساختاری و فساد تحمیلی از خارج از ساختار، از جمله مشکلات جدی این حوزه است. متأسفانه در کنار برخی زمینه­ های فساد که ناشی از ساختار نا­مناسب و غیرشفاف این حوزه است. شاهد فسادی هم هستیم که از حوزه­ های خارج از این ساختار، به این حوزه نشت می­کند. به عنوان نمونه در دولت قبل در مقطعی، مدیر عاملی برای یک مدت بسیار کوتاه به کار گمارده شد تا 200 نفر مدیر معرفی شده از دولت و مجلس، در شرکت ­های زیر مجموعه شستا منصوب شوند. به نظر من پاشنه آشیا دول آقای روحانی، حوزه اجتماعی و بخش بیمه­ اجتماعی است. از سوی دیگر ساختار سه جانبه ­گرایی در این حوزه نیز که می­توانست تا حدودی زمینه­ های فساد را کاهش دهد، در 8 سال گذشته به شدت تضعیف شد تا امکان هرگونه سوء استفاده در غیاب نمایندگان واقعی کارگران و کارفرمایان فراهم شود. تا قبل از چند نوبت اصلاح اساسنامه سازمان تأمین اجتماعی در دولت­های نهم ودهم، در شورای عالی تأمین اجتماعی به عنوان عالی ­ترین مرجع سیاستگذاری و نظارت در این حوزه؛ 6 نماینده دولت و 6 نمایدگان کارگران و کارفرمایان حضور داشتند که با این اصلاحات هدفمند، اعضای هیأت امنای تأمین اجتماعی به نه نفر کاهش یافت که 6 نفر نماینده دولت و 3 نفر نماینده کارگران و کارفرمایان هستند و جالب اینکه این 6 نفر دولتی، افراد حقیقی منصوب وزیر کار، تعاون و رفاه اجتماعی هستند، در حالیکه قبلاَ افراد حقوقی مثل وزیر بهداشت، وزیر اقتصاد و ... بودند. به این ترتیب در حال حاضر شاهد یک تمرکز قدرت در حوزه تیم­ های اجتماعی هستیم که این قدرت حتی اگر در انحصار سالم ­ترین فرد قرار گیرد، می­تواند آسیب­ زا باشد. متأسفانه سیستم نظارتی ما هم ضعیف و ناتوان است. روزنامه ­ها و احزاب و  تشکل­ های غیردولتی مستقل و تأثیرگذاری که بتوانند به عنوان نمایندگان افکار عمومی عمل کنند؛ وجود ندارند و سه­ جانبه ­گرایی هم که به شدت تضعیف شده است.

مخاطرات کلان ناشی از برخی تکالیف غیر کارشناسی برنامه پنجم، یکی دیگر از مسائل و دغدغه ­های موجود است که در حال حاضر، حداقل در دو مورد در حال وقوع است. یکی از این موارد، تکلیف برنامه در خصوص تجمیع بیمه های درمانی در قالب سازمان بیمه سلامت است. وقتی هنوز ما نتوانسته ­ایم بسته بیمه پایه را تعریف کنیم و تجمیع منابع هم به سبب نوع متفاوت این منابع امکانپذیر نیست، تجمیع بیمه­ های درمانی تنها مشکلات را دو چندان می­کند. نظام سلامت ما خود هم اکنون به شدت بیمار است و ما به جای ریشه ­یابی این بیماری و درمان آن تنها به فکر ظواهر هستیم. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حال حاضر هم سیاستگذار، هم مجری و هم ناظر است و هیچ عقل سلیمی یکی بودن سیاستگذار، مجری و ناظر را منطقی و عقلانی نمی­داند. ناظر برای آنکه نظارت کارآمدی داشته باشد نباید هیچ­ گونه ارتباط ساختاری و ارگانیکی با مجری داشته باشد و طبیعی است که ناظری که خود مجری است نمی­تواند نظارت درستی داشته باشد. در حوزه بیمه­ های درمان هم این مشکل به نوعی وجود دارد. در شورای عالی بیمه که سیاستگذار این حوزه است، باید نمایندگان ارائه ­کنندگان خدمات، خریداران خدمات و نمایندگان دولت حضور داشته باشند، اما در حال حاضر بیمه­ های درمانی که باید حافظ منافع مردم باشند به سبب ساختار شبه ­دولتی اساساَ هیچ انگیزه­ ای برای دفاع از منافع مردم و بیمه ­شدگان ندارند.

یکی دیگر از عوارض بیماری نظام سلامت کشور این است که اختیار قیمت­ گذاری خدمات سلامت به تأمین­ کننده و ارئه ­دهنده این خدمات یعنی سازمان نظام پزشکی واگذار شده است که در هیچ­ جای دنیا سابقه ندارد. برای همین است که امروز شاهد چنین شکاف بزرگی بین تعرفه­ های بخش خصوصی و بخش دولتی هستیم. در ضمن اینکه ما سیستم نظارتی کارآمدی هم نداریم، برای همین است که ما شاهد تقاضای القایی و مخاطرات اخلاقی در نظام سلامت کشور هستیم. اینکه بالای 40 درصد زایمان­ ها در کشور به شیوه سزارین انجام می­شود به همین دلیل است. تحقیقی در یکی از بیمارستا­ن­ها نشان می­دهد که نزدیک به 90 درصد عمل­ های قلب باز، فاقد توجیه و غیر ضروری و برای درآمد بیشتر انجام شده نه به سبب نیاز بیمار. به همبن سبب است که تعداد دستگاه­ های ام.آر.آی در تهران به اندازه کل ام.آر.آی­ های کشور انگلستان است و برای هر بیماری بلافاصله انجام ام.آر.آی تجویز می­شود.

* تهیه گزارش