IMG 9332پیرامون مباحث مطرح شده در فضای عمومی رسانه و دانشگاه در باب «طرح تحول نظام سلامت» نشستی با همکاری گروه سیاست اجتماعی انجمن جامعه شناسی و کرسی نقد انجمن جامعه شناسی ایران و با دعوت از دست ‌اندرکاران عرصه سیاستگذاری سلامت در روز یکشنبه نهم آذرماه 1393 برگزار شد.

در این نشست دکتر سید احمد تارا (رئیس بسته ارتقا کیفیت ویزیت طرح تحول نظام سلامت)، دکتر علی ماهر (رئیس بسته ارتقا کیفیت خدمات هتلینگ خدمات بیمارستانی طرح تحول نظام سلامت)، دکتر محمدرضا واعظ مهدوی (مشاور معاون برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور)، دکتر علی اصغر سعیدی و دکتر معصومه قاراخانی (عضو هیات علمی ) به بحث و تبادل نظر پرداختند.

در ابتدای جلسه دکتر معصومه قاراخانی، مدیر گروه سیاست اجتماعی، اهداف پرداختن به موضوع این نشست را در راستای سه محور اصلی برشمرد و گفت: نخست افزایش تجارب دانشگاهی در حوزه سیاستگذاری که معطوف به تحلیل کاربردی علمی در این حوزه است. دوم تأثیرگذاری بر فرآیندهای سیاستگذاری که در پی ایجاد بستر یاری رساندن به کارایی بیشتر سیاست‌‌ها است و نکته سوم آگاهی ‌بخشی عمومی درباره سیاست ها و پیامدهای آنها است.

در ادامه نشست دکتر تارا، مدیر کل دفتر مدیریت بیمارستانی و فعالیت‌های خدمات بالینی وزارت بهداشت، گفت: نظام تشکیلاتی سیاستگذاری سلامت در ایران در وزارت بهداشت بر مبنای چند معاونت اصلی تعریف شده است. نظام سلامت ایران به شکل ادغام ‌یافته است، به این منظور که بخش دانشگاهی از بخش بهداشت تفکیک نشده است. یعنی این نظام ادغام‌ یافته می‌بایست در مباحث نظری و عملی آموزش، پژوهش، بهداشت و درمان به صورت حلقه ‌ای متصّل عمل کند. این در واقع شیوه انتقال اطلاعات از تمامی سطوح به تمامی بخش‌ها است که در عمل دچار چالش‌هایی است. و در عمل این نظام از بالا به پایین است و معاونت­ها متّولی سیاستگذاری بر امور بهداشت هستند. تفکیک معاونت­ها مانع ارتباطات ماتریسی در معنای انسجام هم­ افزای این سیاستگذاری‌ ها است. معاونت درمان که متولی اصلی این سیاستگذاری‌ ها است خود به سه بخش اصلی در قالب اداره کل­ هایی تقسیم می­شود. اداره کل تعرفه و استاندارد که به مباحث تعرفه ­ها می­پردازد که تعرفه طراحی شده در طرح تحول نظام سلامت نیز در این اداره تعیین شده است. اداره کل نظارت و ارزشیابی که پیگیر نظارت­‌ های مقتضی در مراکز درمانی هستند. در امور عملیاتی اداره کل مدیریت بیمارستانی و فعالیت‌ های خدمات بالینی به انجام وظیفه می ­پردازد. مبنی بر عدم طبقه‌ بندی برخی امور بهداشتی این معاونت ده اداره را در خود جای داده است. یکی از آنها اداره سطح ‌بندی بیمارستان ‌ها و خدمات کشور است که زیرساخت مذکور در برنامه چهارم و پنجم در آن تعریف شده است.

هفت برنامه اصلی

مدیر کل دفتر مدیریت بیمارستانی و فعالیت‌های خدمات بالینی وزارت بهداشت افزود: نظام سلامت در قانون پنجم توسعه و نظام یارانه­ ها اینگونه پیش‌بینی شده بود که ده درصد منابع طرح هدفمندی یارانه­ ها به مباحث ایجاد خدمات سلامت در مناطق محروم و توجه به بیماری ­های خاص و تربیت نیروهای ماهر بوده است. نهایتا در دولت قبلی به دلیل چالش‌های متعدد برنامه فوق عملی نشد. اما این وضعیت در دولت جدید تغییر کرده و با جدیت بیشتری در مرکز توجه دولت قرار گرفته است. اما به طور کلی آنچه که همواره وجود داشته، نوعی نگاه دو وجهی است که از یک سو مسئله پول برای بهبود کیفیت خدمات و از سوی دیگر بهبود کیفیت خدمات جهت دسترسی به منابع بیشتر است. البته در مباحثات علمی متخصصین معتقد بودند که ضعف نظام سلامت از محل ضعف منابع مالی برای بهداشت است و نه بالعکس. در راستای معضلات روشن نظام سلامت در ایران، در همان قالب بوروکراسی بالا به پایین در چهارچوب برنامه پنجم، وزیر محترم دستور پیگیری طرح تحول نظام سلامت را اعلام کردند. در نهایت پس از انجام مطالعات مقدماتی هفت برنامه اصلی تصویب شده است که از پنح طرح پیشنهادی این معاونت جهت تحول هر پنج طرح مورد تأیید قرار گرفت. در نتیجه وزارت بهداشت و درمان وارد فاز بسیار سنگین اجرای این نظام شد. بنا بر تجارب پیشین تقبل وظایف از جانب چند اداره خاص موجب فرآیندی فرسایشی می‌شد. بنابراین در نهایت تصمیم بر این شد که برای هر طرح مسئول اجرایی مشخص خارج از ساختار تشکیلاتی مرسوم سازمانی وزارت بهداشت تعیین شود.

این طرح‌ها عبارتند از: طرح ارتقای ویزیت‌ها، طرح کاهش فرانشیز به 10%، طرح درمان بیماری‌ های صعب ‌العلاج، طرح هتلینگ بیمارستانی – رضایت از فضای بیمارستانی -، طرح کاهش شیوع سزارین – ایران دومین نرخ جهانی شیوع را داراست -، طرح ماندگاری پزشکان در نقاط محروم – مشوق‌های مناسب جهت خدمت-، طرح مقیمی پزشکان متخصص در شیفت‌ های غیر از صبح - حضور پزشک ناظر متخصص در تمامی ساعات در بیمارستان- افزون بر این‌ها بسته فرعی جهت افزایش تعداد آمبولانس های هوایی نیز موجود است.

برخی از پزشکان بیمارستان‌های خصوصی برای اعتراض مدتی به مرخصی رفته‌اند تا عمل نکنند ...

IMG 9361در جریان مطالعات این طرح‌ ها مشکلاتی وجود داشته که در اینجا قابل تفسیر تفصیلی نیست. تعدادی از این طرح ‌ها از اردیبهشت و تعدادی از 15 خرداد 93 شروع شده است اما برون ‌داد این طرح‌ ها مربوط به شرایط حاکم بر نظام مالی است. نتایج برخی از این طرح‌ ها سریعاَ قابل لمس بوده اما برخی دیگر منوط به آغاز عملیات سازمان‌ های بیمه ‌ای است که نتایج آن در ماه‌ های آینده ملموس خواهد بود. برای اجرای این طرح‌ ها ضرورتاَ بهینه ‌سازی زیرساختی مورد توجه قرار گرفته است. به طور مثال سیستم‌ های آماری بروز‌رسانی شده است (سیستم سپاس). موضوع دوم از سویی فشارهایی نیز برای توجه به بخش بهداشت به عنوان مباحث پیشگیری وجود داشته است. در نتیجه طرح‌ هایی مقدماتی برای تحول نظام بهداشت نیز تدوین شده است. نکاتی در مورد پوشش نقاط حاشیه شهر‌های بزرگ در خانه‌ های سلامت و انجام خدمات اولیه. موضوع دیگر کتاب ارزش ‌های نسبی است که مباحث جدّی اجتماعی را مطرح ‌می‌کند. این بحث ناظر بر این نکته است که سابقاَ با ابزارهای مختلف سطح پرداخت در نظام دولتی پایین نگه داشته شده بود آن هم در حالی که بخش خصوصی کاملاَ رها عمل می‌کرد. بنابراین جلوه‌ های فساد اداری مانند زیرمیزی و ... به صورت بازارهای طبقه ‌بندی نشده که عمق آن مشخص نیست شکل گرفته بود. بخشی قابل توجهی از پرداخت‌ های خارج از جیب‌ (زیرمیزی) همین پرداخت‌های غیررسمی است که حدود پنج هزار میلیارد برآورد شده است. در راستای همین معزل هدف‌ گذاری ‌هایی صورت گرفته که در مورد خدمات قیمت تمام شده همسان شده مدّ نظر قرار گیرد و همچنین تفاوت میزان تعرفه ‌های انواع پزشکان تعدیل شود. از سوی دیگر تفاوت سطح تعرفه‌ ها در بخش خصوصی با دولتی که حدود هشت برابر بوده است را از طریق بالا بردن سطح تعرفه‌ های دولتی همسان نمودیم. این مشوقی جهت جذب پزشکان دائمی است که خدمات سلامت را در بخش خصوصی عرضه نکنند. این تهدیدی برای بخش خصوصی از جهت سودهای زیرمیزی پیش ‌بینی شده است. پیرو همین برخی از پزشکان برای اعتراض به مرخصی رفته‌اند تا عمل نکنند ...

تکریم مردم

دکتر علی ماهر، رئیس بسته ارتقا کیفیت خدمات هتلینگ خدمات بیمارستانی طرح تحول نظام سلامت، در بخش دیگری از جلسه به طرح نظرات خود پرداخت و گفت: در طرح تحول نظام سلامت سعی بر دنبال کردن نگاهی تدریجی بوده است. در مرحله نخست آن اولویت‌ بندی نیازهای ضروری کنونی صورت گرفته است که از اصلی ‌ترین‌های آن می‌توان یکی از بالاترین نرخ‌ های پرداخت از جیب جهان را نام برد. در برنامه های سوم، چهارم و پنجم تأکیداتی بر کاهش این نرخ صورت گرفته بود اما در هیچ یک از آنها حتی به سوی آن حرکت نشده است. اصل تکریم مردم از تمامی جهات در نظام سلامت باید مورد رسیدگی قرار می‌گرفت. نکته دیگر عدالت در سلامت از جهت دسترسی جغرافیایی و دسترسی مالی است. طرح‌ های حمایت از ماندگاری پزشک متخصص در مناطق محروم، حمایت از مقیمی پزشکان و ارتقای کیفیت ویزیت دسترسی به افراد متخصص را افزایش می ‌دهد. حفاظت مالی از بیماران نیز مورد نظر قرار گرفته است. سطوح پرداخت ‌ها قطعا رضایت را به دنبال خواهد داشت.

در راستای اصل تکریم مردم که در قانون اساسی نیز به آن توجه شده است. از طریق طرح‌ های تحول نظام سلامت راهکارهایی اندیشیده شده است. در اولین قدم از تمامی بیمارستان‌ های دولتی به دقت بازدید به عمل آمده است که طی آن سطوح استانداردهای آنها سنجیده شده است. طی برنامه ‌ای عملی نیاز به تعمیرات ضروری بیمارستان‌ ها از جهت سازه و ابزارها علی‌ الحساب صورت گرفته است. شاخص نیروی انسانی به تخت بنابر استاندارد در سطح کشوری متناسب‌ سازی شده است. برنامه‌ های آموزشی پرسنلی نیز در حال پیگیری است. تجهیزات استاندارد برای تمام بیمارستان ‌ها مدّنظر قرار گرفته شد که البته این تجهیرات از محل تولیدات داخلی تقویت شده صورت می ‌گیرد. هدف تمامی این‌ اقدامات همسان ‌سازی خدمات یا حتی ارائه خدمات بهتر در نظام دولتی نسبت به نظام خصوصی است.

بحران؛ احیای اورژانسی مریض در حال مرگ!

IMG 9343دکتر محمدرضا واعظ مهدوی، مشاور معاون برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور، درباره مقتضیات اجرای طرح تحول نظام سلامت گفت: اکنون جنبه ‌های اقتصاد سلامت بسیار مهم جلوه می‌کند. این مسائل از دهه‌ های گذشته در سطح جهانی مطرح بوده است. درباره این مسئله در نظام سلامت ایران باید گفت چه تحولی؟ بعد از طرح هدفمند‌سازی یارانه ‌ها، کاهش ارزش پول ملّی به اضافه بیماری هلندی بحران‌ های پیاپی سیستمی را ایجاد کرد. به طور کلی تمامی هزینه‌ های این بخش افزایش یافت، از جمله هزینه دارو و ... . متعادل با افزایش هزینه سطح اعتبارات در این بخش افزایش نیافته است. طبیعتاَ ناتوانی پرداخت دولت موجب افزایش پرداخت‌ها از جانب مردم شده است. بار مالی سلامت آنچنان بالا رفته است که عدم اقدام سریع دولت موجب اثرات منفی شدیدی می‌شد. بسیاری از شاخص‌ ها نشانگر وضعیت بحرانی سلامت در ایران بودند. آغار این طرح مانند احیای مریض در حال مرگ بود. این پاسخی به موردی اورژانسی بود. انتقاد از جهت مهیاسازی بسترهای توسعه است. یکی از این بسترها عمل به قانون است. نهادینه‌ سازی این قوانین باید در دستور کار واقع شود. اکنون که قانون پنجم توسعه در دست اجرا است و توجه به بخش سلامت به میزان قابل ملاحظه ‌ای افزایش یافته است. بند ج ماده 32 اشاره دارد که؛ سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت مبتنی بر مراقبت‌ های اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده و ... واگذاری امور تصدی ‌گری توسط وزارت بهداشت و درمان در سال اول برنامه باز طراحی می‌شود که فعلاَ وزارت در این حوزه فعال نبوده است. در واقع انتظار هست وزارت به تمامی بخش‌های مندرج در قانون توجه کافی داشته باشد و اصطلاحاَ آنچه که تحول نامیده می‌شود صرفاَ پاسخی به شرایط اورژانسی فرانشیز نباشد. صرف نوشتن برنامه کافی نیست، این برنامه‌ها باید عملی شوند. اجرای برنامه ‌ها باید منسجم و با توجه به جامعیت در قالب برنا‌مه‌ های تدوین شده صورت پذیرد. جنبه‌ دیگری که در این برنامه می‌ بایست مورد توجه واقع شود این است که ابزارهای مالی رفتار‌ساز هستند. اخلاق صداقت مبتنی بر کنترل‌ ها و مشوق‌ های موجود است که باید حساب‌شده عملی شوند.

بهداشت کالایی

دکتر علی‌اصغر سعیدی، عضو هیأت علمی گروه برنامه‌ ریزی اجتماعی دانشگاه تهران، نظر خود را اینگونه بیان کرد: چشم‌انداز در این برنامه مشخص نیست. جایگاه سیاستگذاری اجتماعی در این طرح جای بحث است. زیرا نگاه غالب به این طرح از نوع بالینی است و نه اشتغال و نسل و ... . نکته دیگر، برخلاف اینکه به نظر می آید این تحول به سمت تبدیل بهداشت به کالای عمومی است اما از جهت وجود مباحثی مانند ارزش مبادله و فروش اعضای بدن و ... اتفاقاَ در بطن، موضوع بهداشت همچنان کالا است. باید در تدوین سیاست‌ ها به چشم‌اندازهای ممکن توجه شود، بدین جهت که آیا قرار است که بهداشت کالازدایی شود یا نه.

مدیریت و پاسخگویی

دکتر معصومه قاراخانی، عضو هیأت علمی و مدیرگروه سیاست‌ اجتماعی انجمن جامعه ‌شناسی ایران، در ادامه گفت: بحث مدیریت و پاسخگویی یکی از چالش‌ های موجود در حوزه سلامت است. به ویژه مسئله مندی و ضرورت توجه به این موضوع در دهه هشتاد شدت بیشتری گرفت در حالی که در این سند تحول توجه چندانی به این موضوع صورت نگرفته است. در بخشی از سند بر نظارت بر اجرای برنامه توجه شده است. اما شیوه نظارت به نظر می رسد کارآمد نیست. در تمهید نظارتی سند، رضایت یا شکایت مردمی موکول به گزارش آنها شده است و یا نظارت از طریق بازدیدهای مسئولین انجام می شود. اما مسئله ای که در اجرای سیاست های اجتماعی مطرح است این است که «چه کسی از نگهبانانی نگهبانی می کند که قرار است از اجرای سیاست ها نگهبانی کنند.»

نکته دیگر مسائل اقتصادی کلان است. در شرایط کنونی وضعیت درآمدهای نفتی و تاثیر آن بر اجرای طرح، آیا تضمین های لازم برای اجرای دقیق طرح تحول نظام سلامت بدون تاثیر از متغیرهای کلان اقتصادی و حتی سیاسی وجود دارد؟.